Катаракта и близорукость. Интервью с профессором Федоровым С.Н.
Искусственный спутник глаза
Еще в прошлом веке выдающийся немецкий естествоиспытатель Герман Гельмгольц не без горечи заметил, что если бы ему пришлось создавать человеческий глаз, то он сделал бы его более совершенным, нежели это сделал господь бог. Да, наша биологическая оптическая система, увы, не застрахована от поломок. Более 2,5 миллиона операций делается в мире ежегодно только по поводу катаракты.
С помутнением хрусталика, то есть с катарактой, сегодня приходится бороться так же, как и десятки лет назад — хирургически удалять. Никакие лекарства не в силах ее уничтожить, не рассасывается катаракта и со временем.
Стало быть, операция. Действие – так переводится это слово с латинского. Здесь, в операционной Московского научно-исследовательского института микрохирургии глаза, многое кажется необычным. Например, то, как хирург обрабатывает руки. Вместо обычного десятиминутного мытья в проточной воде он всего несколько мгновений полощет пальцы в тазу с какой-то жидкостью.
— Мы предпочитаем пользоваться раствором муравьиной кислоты с пергидролью,— объясняет директор института Святослав Николаевич Федоров (именно он готовится к операции).— Быстро. Удобно. На полчаса пальцам гарантирована стерильность. А большинство наших операций длится не больше этого срока. Ну, а если больше — процедуру легко повторить.
Проходит еще несколько минут. Роговица уже разрезана по самому краю, и в глаз сведен инструмент. Как и большинство присутствующих, наблюдаю за операцией по цветному телевизионному монитору, присоединенному к микроскопу. Отчетливо видны укрупненные в десятки раз детали глаза.
— Хрусталик похож чем-то на виноградину: сверху кожица, внутри студенистая вязкая масса, но не с множеством косточек, а с единственным плотным ядром. Все это необходимо из глаза извлечь, причем как можно скорее,— комментирует свои действия Святослав Николаевич.— Мы считаем, что не стоит ждать, пока катаракта, как говорится, созреет — мутные хрусталиковые массы пагубно, а иногда и необратимо воздействуют на глаз.
— Почему же большинство врачей ждут созревания катаракты, откладывая операцию? — спрашиваю я.
— Дело в том, что затуманенный хрусталик виден невооруженным глазом, поэтому его легче удалять. А полупрозрачный (как в нашем случае) надо суметь и увидеть и убрать. Здесь не обойтись без микроскопа и тонкого инструмента, а это есть еще не во всех наших глазных клиниках.
Операция продолжается
Операция продолжается. Радужная оболочка отведена в сторону. Катарактная «виноградина» рассекается острым крючком-гарпуном. Извлекается плотное ядро, а затем рыхлые части хрусталика отсасываются полой иглой с насосом. Исчезла, наконец, та мутная завеса, что мешала глазу видеть. Впрочем, настоящего зрения еще нет — мир вокруг ярок, светел, но размыт. Ведь теперь, когда естественная линза — хрусталик — изъята, фокус находится далеко позади сетчатки.
Правда, стекла очков, устрашающе толстые и тяжелые, могут отчасти исправить положение. Но ощущение пространства, глубина изображения исчезнут. Вот почему в мире ежегодно около полумиллиона человек, даже после успешно удаленной катаракты, вынуждены расставаться со своей профессией, если она требует зоркого зрения.
Нашему пациенту это не грозит. Хирург извлекает из миниатюрного стерильного контейнера нечто крошечное, прозрачное, поблескивающее — вроде застывшей слезы. Это внутриглазная линза — знаменитый искусственный хрусталик. Взяв эту кроху микропинцетом, врач быстрым и точным движением вставляет ее в зрачок.
Искусственный хрусталик крепится к радужке примерно так же, как клипсы к женскому уху. Видимо, поэтому такую модель стали называть «ирис-клипс-линза» («ирис» — по латински «радужка»).
Искусственный хрусталик — детище С. Н. Федорова и его коллеги В. Д. Захарова запатентован в США, ФРГ, Великобритании, Голландии, Италии. По оптическим свойствам, простоте введения в глаз, низкому проценту послеоперационных осложнений превосходит образцы, разработанные за рубежом. В США ежегодно 5 тысячам человек заменяют помутневший хрусталик искусственным, конструкции Федорова — Захарова. Он преобразил жизнь почти 15 тысячам больных, прооперированных в самом Московском институте микрохирургии глаза. Причем около 12 тысяч человек не просто освободились от слепоты, а смогли вернуться к прежней профессии.
— Ну, вот и все. Операция закончена,— говорит профессор Федоров.— Сейчас рану зашьют, больному наложат стерильную повязку и отвезут в палату. Через два часа он сможет встать с постели и пройтись по коридору. Ведь теперь мы имплантируем хрусталик через узкий семимиллиметровый разрез, а это вдвое меньше, чем прежде. Значит, и заживает быстрее.
Внутриглазные линзы
Сегодня в мире создано более 150 моделей внутриглазных линз. Но абсолютно идеальной среди них пока нет. И, вообще, может ли искусственный хрусталик полностью заменить естественный? С этим вопросом мы обратились к заведующей отделом имплантации искусственного хрусталика Э. В. Егоровой.
— Современные внутриглазные линзы делаются, как правило, из полиметилметакрилата. Вес их ничтожен, но он есть. И, следовательно, инородное тело все-таки давит на ткани глаз. Вот почему мы так упорно искали и, наконец, нашли такой материал, линза из которого внутри глаза оказывается как бы невесомой. Это силиконы. Собственно, кремнийорганические полимеры уже давно применяются в медицине — при пластике сосудов или при оперативном лечении отслойки сетчатки. Правда, здесь используются жидкие силиконы.
Нас же интересовали твердые и в то же время эластичные. И они были получены. Удельный вес подобных полимеров такой же или даже меньше, чем у внутриглазной жидкости. В глазу силиконовая линза обладает «невесомостью», будто находится в космосе. По нашим подсчетам, клетки глаза выдерживают инерционные нагрузки, десятикратно превышающие их массу. Вес силиконовых линз по сравнению с этим — пустяк.
— В нашем институте уже начали вживлять силиконовые линзы больным,— продолжает Элеонора Валентиновна.— Несколько десятков человек смотрят теперь на мир через такой хрусталик. Три года мы наблюдаем за ними, результат хороший. Никаких воспалительных процессов после операции. Никаких повреждений близлежащих клеток. А оптика даже лучше, чем у хрусталика из твердой пластмассы.
Сейчас мы ищем такой способ изъятия из глаза мутного хрусталика, что бы разрез был как можно меньше — всего три с половиной – четыре миллиметра. А еще пытаемся создать очень эластичную силиконовую линзу с высоким показателем преломления, но гораздо более тонкую, чем сейчас. Это нужно дня того, чтобы вводить ее в глаз свернутой в трубочку. Там гибкая линза расправится и сама займет нужнее положение.
Оперируется близорукость
Сегодня в мире этим недугом страдает примерно 800 миллионов человек. И число близоруких растет. Ведь зрение перегружают теперь с малолетства — читают, смотрят телевизор, пишут. Конечно, выручают очки. Но это далеко не лучший выход из положения. Оки сужают поле зрения, меняют внешность, бьются, ломаются, запотевают.
Не спасает и последнее слово оптической техники — контактные линзы. Во-первых, не все хорошо их переносят. А во-вторых, при резких движениях они нередко выпадают из глаза, смещаются, их может смыть вода. К тому же контактным линзам нужен особый уход.
В Московском НИИ микрохирургии глаза ищут выход не в оптических протезах, каковыми, по сути, являются очки и контактные линзы, а в хирургической реконструкции самого глаза.
…Снова операционная. Здесь одновременно идут три операции. Диагноз у всех общий: миопия, то есть близорукость.
Рассказывает кандидат медицинских наук А. И. Ивашина, заместитель директора института по лечебной работе.
— Мы можем теперь избавить человека от близорукости, причем высокой — в 10— 12 диоптрий, нанося радиальные насечки на роговицу глаза. Этот оперативный метод коррекции близорукости мы зовем радиальной кератотомией (от греческих слов «кератос» — роговица и «томия»— рассечение). Перед операцией каждый глаз тщательно обследуется. Измеряется степень близорукости. Толщина роговицы в разных точках, радиус кривизны, упругость и диаметр.
Внутриглазное давление, расстояние между роговой и сетчатой оболочками и многое другое. По формуле, разработанной институтскими математиками, компьютер определяет диаметр неприкосновенной оптической зоны, количество насечек, их длину и глубину, то есть рассчитывается технология предстоящей операции и прогнозируется ее эффект.
Прошло 15 минут с того момента, как врач, приникнув к микроскопу, сделал первую насечку. И вот роговица, точно торт, разделена на 16 секторов. Сейчас пациенту наложат повязку на глаз, и он отправится домой. Радиальную кератотомию делают амбулаторно. На следующий день он придет – проверить зрение.
Если все будет в порядке, через неделю можно будет оперировать второй близорукий глаз. Пройдет несколько месяцев — и человек забудет, что когда-то пользовался очками. Всего же в НИИ микрохирургии глаза проведено уже более 10 тысяч таких операций. Девяти тысячам пациентов возвращено нормальное зрение. Остальным оно значительно улучшено.
Определенный риск
— А не опасны ли такие операции? Все-таки вы вторгаетесь в святая святых глаза — в прозрачную роговицу,— возникает у меня невольный вопрос.
— Да, манипуляции на столь чувствительной ткани, как роговая оболочка, сопряжены с определенным риском,— отвечает Альбина Ивановна.— Поэтому, наверное, объяснима та настороженность, с какой был воспринят поначалу этот метод.
Идея исправлять близорукость насечками пришла японскому офтальмологу Тутоми Сато еще в 1952 году. Но он не мог до конца объяснить механизм действия операции и наносил слишком много надрезов, притом коротких. Кроме того, Сато делал насечки не только с наружной стороны роговицы, но и с внутренней, вскрывая переднюю камеру глаза.
В результате повреждался охранный слой клеток, отвечающий за питание роговой оболочки. Она сжималась, а через полгода – год мутнела. Словом, операция оказалась и сложной и чрезвычайно рискованной. Сделав около трех десятков попыток, Саго от своего метода отказался.
Советские офтальмологи под руководством профессора С. Н. Федорова разработали свою технику операции, сделали ее абсолютно безопасной и потому возможной для широкого применения.
10 лет прошло с тех пор, как в нашей стране была сделана первая операция по хирургическому исправлению близорукости. Наблюдая все это время за оперированными, врачи убедились, что улучшенное зрение у их бывших пациентов не портится. По методу, получившему за рубежом название «русский», в мире уже прооперировано свыше 50 тысяч человек, страдавших близорукостью и астигматизмом — более сложным нарушением рефракции глаза, вызванным неправильной формой роговицы.
Коллагеновое волокно
За счет чего же ликвидируется близорукость? Этот вопрос я задаю профессору С. Н. Федорову.
— Мы как бы омолаживаем коллаген — соединительную ткань, составляющую основу роговицы,— говорит Святослав Николаевич.— Как это удается? Коллаген — важнейший животный белок, присутствует во всех более или менее твердых тканях тела. Подобно индийскому богу Шиве он способен постоянно возрождаться. Каждое коллагеновое волокно в роговице — это как бы веревка, скрученная в основном из нитей — аминокислот пролина, оксипролина и глицина.
Это довольно крупная молекула. Крошечные волоконца — микрофибриллы соединены в ней друг с другом поперечными связями. С возрастом их становится все больше — веревка скручивается все туже, фибриллы уплотняются, становятся менее подвижными. Оттого-то роговичный коллаген и теряет эластичность.
— Когда мы рассекаем коллагеновую молекулу, разъятые части, пытаясь соединиться, начинают вырабатывать новую соединительную ткань. Изменяется структура периферического пояса роговой оболочки — он становится более эластичным. Под действием внутриглазного давления эта часть роговицы как бы выбухает, центральная же, наоборот, уплощается. А этого уже достаточно, чтобы изображение фокусировалось на сетчатке. Таким образом, близорукость отступает или вовсе ликвидируется.
— Насколько я понимаю, не всякие надрезы на роговице могут свести на нет близорукость. Какое главное условие надо соблюсти?
— В идеале следует рассекать скальпелем поверхность площадью не больше одной коллагеновой молекулы. Однако для этого нужен небывало острый режущий инструмент. Длина коллагеновой молекулы — 3 тысячи ангстрем. А стальные лезвия, которыми мы до недавних пор оперировали глаз, имеют режущую кромку шириной не менее 10—15 тысяч ангстрем. Выходит, орудуя таким лезвием, мы превращаем в месиво слой в пять, а то и десять молекул.
Коллагеновая «стружка» мешает прорастать новой ткани. Сегодня основным инструментом офтальмохирурга становится алмазный скальпель, на острие которого лишь 60— 80 атомов углерода. А это всего около 300 ангстрем. Сейчас, после радиальной кератотомии, сделанной в Московском НИИ микрохирургии глаза, роговица, как правило, заживает так хорошо, что через год рубцы не видны даже при 12-кратном увеличении.
Внешне такая операция кажется очень несложной. Достаточно сказать, что она длится обычно не более 15 минут. Но это видимость простоты. Специалисты считают ее одной из самых трудных в офтальмологии на сегодня. Слишком многое зависит от того, насколько тверда и искусна рука хирурга, остры и удобны инструменты, точен расчет, зорок микроскоп, удобен операционный стоп.
Операцию делает робот
Поэтому в институте ищут способ сделать ее одновременно и более точной и более массовой. Такое возможно, если автоматизировать операцию, го есть доверить ее электронным роботам-манипуляторам, наподобие тех, что работают при изготовлении электронных приборов. А руководить их действиями будет ЭВМ.
Доверить хирургический скальпель роботу? Согласитесь, звучит, мягко говоря, непривычно. Но специалисты института, все рассчитав и взвесив, с энтузиазмом взялись за разработку такой компьютерной системы.
Самое главное, считают здесь,— это прочная и точная фиксация на глазу хирургического автомата. Тогда операция будет абсолютно безопасной, а ее скорость и точность возрастут многократно. Врачу останется лишь следить за правильностью установки глазного робота-микрохирурга.
Под прицелом лазера
Есть в институте отдел, где о хирургии говорят только таблички на дверях кабинетов. Ни операционных столов, ни инструментов с их пугающе – холодным блеском здесь нет и в помине. Это отдел лазерной хирургии. Лазерный луч дает уникальную возможность оперативных вмешательств без вскрытия глазного яблока и прямого соприкосновения с пораженной тканью.
Сотрудник отдела А. С. Сорокин подводит меня к сложному аппарату и объясняет:
— Лазерный комплекс «Лиман-2» находится у нас на апробации около двух лет и все время совершенствуется. Эта установка позволяет избирательно воздействовать на различные преломляющие среды глаза — роговицу, хрусталик, стекловидное тело — и на все десять слоев сетчатки. Пока в мире у этого прибора нет аналогов. Мы выполняем на нем массу лечебных процедур, в том числе абсолютно новые типы операций.
Скова обращаюсь за комментарием к директору института.
— Возможно, со временем мы научимся не только старить роговичный коллаген, но и омолаживать его без надрезов, лишь при помощи энергетического воздействия, не обязательно лазерного,— говорит профессор С. Н. Федоров.— Например, станем применять что-то вроде мощного ультразвукового шока, который, действуя одну миллионную долю секунды, обеспечит разрыв всего одного слоя коллагеновых молекул.
Если мы научимся вмешиваться в механизмы старения тканей глаза и сможем управлять ими, это откроет фантастические возможности не для одной глазной хирурги — для медицины вообще.
Лечебное учреждение или научно-производственное объединение?
Московский НИИ микрохирургии глаза не только клиника, это крупный исследовательский центр. Это и научно-производственное объединение.
Глазные клиники страны, к сожалению, пока недостаточно оснащены современным медицинским оборудованием. Промышленность не выпускает необходимых для офтальмохирургии приборов и инструментов.
Это вынудило искать выход из положения в создании системы: клиника — инженерная служба — служба испытаний — производственные цеха — клиника. Появилась реальная возможность быстро реализовать новые оригинальные предложения и разработки клиницистов.
В институте трудятся 40 инженеров, имеется и свое конструкторское бюро, есть токари, слесари, фрезеровщики высшей квалификации. Пятая часть сотрудников НИИ—170 человек — работники большого экспериментально – производственного отдела.
Он, кстати, работает на хозрасчете. Искусственные хрусталики, роговицы, тонкие инструменты и приспособления делают тут же, на месте. Например, за последний год выпущено более 3 тысяч комплектов специального офтальмологического инструментария. Они направлены в 150 клиник страны.
Продукцией отдела интересуются и за рубежом. В прошлом году импортерами были многие социалистические страны, Япония, США, ФРГ, Италия. В клинике постоянно действуют курсы повышения квалификации для советских и иностранных специалистов.
Количество и качество
Офтальмологический центр в Бескудникове уникален и, к сожалению, не может принять всех желающих. Что делается для того, чтобы последние достижения офтальмологии стали общим достоянием?
— Действительно, глазные клиники страны буквально переполнены больными,— говорит профессор С. Н. Федоров. Людям приходится подолгу стоять в очереди на операцию. Как же быть? Строить новые больницы, увеличивая количество «койко-мест»? Мне кажется, что бесконечное расширение больничного фонда — бесполезная трата сил и средств. Какая бы светлая голова, какие бы золотые руки ни были у врача, без специальных инструментов даже обычную глазную операцию не сделаешь, не говоря о сложных.
А оснастить все глазные отделения и больницы, число которых, как я говорил, растет, дорогими приборами и дефицитными инструментами просто нереально. Да и нужны ли они, к примеру, в районной больнице? Ведь большую часть времени они будут там простаивать, устаревать и не использоваться в полной мере.
Я вижу выход в хозяйском использовании того, что имеем, и в организации 10— 12 крупных региональных центров глазной микрохирургии. Оснастить их самым совершенным оборудованием уже не составит большого труда. Тем более если сами центры тоже станут кое-что для себя изготавливать. А на местах офтальмологи будут оказывать больным только неотложную помощь.
— А сможет ли ограниченное число центров пропустить «через себя» всех, кто нуждается в хирургическом лечении глаз?
— Сможет, если использовать все резервы рационально организовать работу врачей. Пример тому — опыт нашего института. Бригадный метод труда помог нам увеличить пропускную способность стационара в три с лишним раза. В среднем по стране на одной койке лечится за год 13—14 пациентов, у нас — 37. Выросло и количество, и качество операций, ибо в хирургии действует закон: чем больше, тем лучше. Рука обретает навык, твердость.
Разделение труда
Другой путь — четкое разделение труда.
Собственно, этот принцип давным-давно действует в медицине: хирург высокого класса поручает начинать и завершать операцию ассистентам, а сам сосредоточивается на наиболее ответственном этапе.
Сегодня наша клиника — первая и пока единственная в мире, где рискнули поставить микрохирургию на конвейер. С недавних пор операцию у нас проводят сразу пять хирургов Каждый работает на своем участке. Ритм: 3—5 минут на этап. Это значит, что каждые 3—5 минут с «линии прозрения» (почему бы не назвать ее так?) сходит оперированный больной. Офтальмологи, работая впятером на таком конвейере, могут за день прооперировать 60—70 пациентов. А раньше, в одиночку, каждый успевал за день сделать максимум 7 операций.
К тому же самый ответственный этап операции (надрезы в центральной части оптической зоны роговицы) делают наиболее квалифицированные офтальмомикрохирурги. Это, на мой взгляд, главное преимущество медицинского конвейера.
В последние месяцы мы делаем на конвейере по 800 операций и, представьте себе, не имеем серьезных осложнений. В нашем стационаре сейчас более 300 коек. Учитывая последние достижения, мы можем вылечивать 12—13 тысяч человек в год. Со временем эта цифра вырастет. Если же будет создано еще 10—12 региональных центров микрохирургии глаза такого же типа, появится возможность быстро помочь всем, кто нуждается в сложном хирургическом лечении глаз.
Массажеры для глаз, массажные очки, приборы для зрения, бальзамы. medical-market.ru
Т. Торлина
Похожие статьи
Рубрика: Медицина | 17.01.2010
