Катаракта

Катаракта (помутнение хрусталика)

Как известно, катаракта (помутнение хрусталика) — одна из наиболее распространенных болезней глаз.

Только в нашей стране хирургам-офтальмологам приходится в год делать более 300 тысяч операций по удалению катаракты.

Операции эти с каждым годом совершенствуются, меняются и методы, с помощью которых их осуществляют.

Хирург оторвался от операционного микроскопа, отложил в сторону инструмент, похожий на большой карандаш. «Как долго работала установка?» — спросил он ассистента. Тот нагнулся к счетчику времени. 

«Одна минута сорок секунд». И продолжал, обращаясь к больному: «Полежите час в кровати. Потом можете ходить». Зрители — в большинстве опытные хирурги — переглянулись, послышался шепот. И в самом деле, было чему удивляться и о чем спрашивать.

Причины катаракты

Причин, вызывающих помутнение хрусталика, много, но самая обычная и частая из них — возраст. Люди живут все дольше, поэтому возрастная катаракта наблюдается все чаще.

Известно, что пожилые люди стремятся теперь принимать более активное участие в работе и общественной жизни, соответственно и запросы к состоянию зрения становятся у них выше. Именно поэтому больные катарактой обращаются теперь к врачу чаще, раньше, да и ждут от операции большего эффекта.

Более двухсот лет слова «катаракта» и «нож» были неразделимы. Перспектива операции — даже с самым хорошим исходом — не так уж приятна для больного.

Мне приходится часто отвечать на письма, авторы которых спрашивают, как лечить катаракту без свидания с хирургом.

Некоторые далее упрекают врачей в том, что не уделяется достаточного внимания лекарственному лечению катаракты, что интерес к хирургии заслоняет от них все другое. Это не так…

Исследований и попыток произведено бесчисленное множество. Чем только не пытались лечить катаракту!

Вероятно, проще было бы ответить на вопрос, чем не пытались. В самое последнее время нам удалось впервые лечить некоторые формы катаракты лазером, но это относится пока только к катаракте детского и юношеского возраста.

В эксперименте получено немало интересного, но на практике «рассосать» возрастную катаракту у пожилых пока никому не посчастливилось.

Давайте разберемся, какова же, собственно, конкретная задача при лечении катаракты. Уже упоминалось, что катарактой называют помутневший хрусталик. В нормальном глазу он играет роль собирательной (положительной) линзы, выполняющей примерно ту же задачу, что объектив в фотоаппарате.

Когда линза мутнеет, она, естественно, не только перестает приносить пользу, но превращается в ширму, которая закрывает лучам света доступ в глаз.

У многих больных катаракта хорошо заметна: зрачок больного глаза из черного становится серым и даже белым. Поскольку восстановить прозрачность хрусталика или «растворить» его пока никому не удалось, хрусталик (вернее, то, что от него осталось) приходится удалять из глаза: другого выхода нет.

Это и достигается операцией. Операция, как правило, проходит успешно, но все же считать ее легкой неправильно. Дело в том, что помутневший хрусталик — это округлое тело диаметром почти в сантиметр и толщиной в 3-4 миллиметра, поэтому для того, чтобы удалить катаракту, нужно сделать в стенке глаза разрез длиной около полутора сантиметров.

При современных методах микрохирургии на такой разрез накладывают 10- 15 швов, при этом глазу наносится достаточно серьезная травма, и для заживления требуется время (иногда несколько недель или даже месяцев).

В последние десять лет операция была доведена до высшей степени совершенства — продуманы и отработаны мельчайшие ее детали. Но принципы оставались теми же, да, по всей видимости, иначе и быть не могло. И вдруг оказалось, что все не так уж бесспорно…

Факоэмульсификация катаракты

Идея нового метода лечения катаракты была очень проста: не извлекать хрусталик из глаза целиком, а раздробить его на своем месте так, чтобы получилась взвесь мельчайших частиц; после этого отсосать получившуюся эмульсию через полую иглу примерно такого типа, как игла от шприца.

Надо сказать, что реализовать идею часто бывает значительно труднее, чем ее выдвинуть. Это как нельзя более относилось и к данному случаю.

Разработка аппарата, пригодного для испытания в клинике, заняла много лет.

Только в начале 70-х годов ряд опытных хирургов опробовал метод (его назвали «факоэмульсификация катаракты»), и он получил, наконец, путевку в жизнь.

От автора метода д-ра Келмана (США) потребовалась большая настойчивость и убежденность в своей правоте, чтобы защитить новый способ от скептиков, в которых недостатка не было.

Но теперь уже с определенностью можно сказать, что эти трудности позади. Достоинства метода факоэмульсификации катаракты несомненны.

Как же производится лечение катаракты методом факоэмульсификации? Мы уже упоминали, что операция как бы делится на две стадии (хотя на деле обе они практически сочетаются). Это — дробление хрусталика и удаление (отсасывание) из глаза взвеси мельчайших частиц.

Первый этап оказался технически более простым. Для дробления хрусталика в глаз вводится тонкая (1,5 мм) металлическая палочка (она же исполняет и роль полой иглы), конец которой вибрирует и действует в принципе точно так же, как отбойный молоток.

Выяснилось, что удобнее всего приводить конец иглы в колебательное движение с помощью ультразвука. Довольно быстро удалось определить и оптимальный режим колебаний, при котором у большинства больных за 1,5-2 минуты удавалось полностью завершить дробление (эмульсификацию). Но вот на этом-то этапе работы и начались главные трудности.

Дело в том, что в глаз должна все время поступать и вытекать обратно промывная жидкость, уносящая с собой частицы раздробленного хрусталика. Баланс притока и оттока должен соблюдаться очень строго.

В противном случае жидкость будет или «распирать» глаз (если приток преобладает над оттоком), или, наоборот, глаз будет «спадаться» (как мяч, из которого выпустили воздух); и то и другое крайне опасно.

Но если поступление в глаз жидкости легко поддается регулировке, то отток зависит от целого ряда непредвиденных моментов. Так, часть жидкости вытекает из глаза, просачиваясь рядом с иглой. Кусочки хрусталика, отсасываемые из глаза, в той или иной мере закрывают просвет иглы, и это также меняет интенсивность оттока по ней.

Но самое главное, что все эти факторы переменные, они ежесекундно изменяются в ходе операции.

Пришлось включить в аппарат небольшую ЭВМ, которая молниеносно реагирует на колебания оттока и соответственно этому подравнивает приток. Даже неспециалисту должно быть ясно, что от безупречной работы этого далеко не простого технического оснащения многое зависит.

Вот почему перед каждой операцией обязательно проверяется и регулируется аппарат. Сама процедура, дробления хрусталика и отсасывания взвеси частиц занимает несколько минут, но на все остальное (то, что следует до и после этой процедуры) нередко требуется в 4-5 раз больше времени.

Операция завершается наложением шва на то место, где в глаз вводилась игла. Поскольку дефект этот очень мал, незначительна и травма, наносимая глазу; в свою очередь, с этим связан и малый риск операционных осложнений. Не исключено, что в недалеком будущем больной будет находиться в больнице всего 1—2 дня, а может быть, даже и покинет ее в день операции.

Использование новых методов делает доступной более качественную медицинскую помощь более широкому кругу больных. Так, с помощью факоэмульсификации катаракты квалифицированный хирург сможет оперировать в 5-10 раз больше больных катарактой!

Послеоперационная коррекция

Но не только в массовости заключаются достоинства нового метода лечения катаракты. Факоэмульсификация катаракты значительно облегчает послеоперационный подбор оптики. Известно, что операция по поводу катаракты разрешает только часть проблемы.

Помутневший хрусталик надо удалить (как надо удалить разбитый объектив фотоаппарата), но надо и что-то дать взамен, чем-то компенсировать ослабление силы оптического аппарата глаза.

Традиционным методом такой компенсации (или, как говорят глазные врачи, оптической коррекции) были и остаются очки. Но в наши дни они удовлетворяют не всех: очки тяжеловаты, давят на переносицу, ограничивают поле зрения, неприемлемы при ряде профессий (таких, как летчики, водители транспортных средств, работники горячих цехов и т. д.).

После удаления односторонней катаракты очками вообще нельзя пользоваться, так как они изменяют размер видимого предмета, и изображение от правого и левого глаза не может слиться в единый образ.

Однако выход есть, и даже не один. Линзу можно надеть прямо на глаз — тогда она называется контактной. Наконец, линзу можно вставить внутрь глаза — тогда это искусственный хрусталик. Острота зрения в результате применения всех этих методов одинакова; выбор между ними определяется в зависимости от показаний.

За последнее время в области контактной коррекции и искусственных хрусталиков произошли важные перемены. Появились мягкие контактные линзы, которые переносятся намного лучше, чем жесткие.

На смену старым конструкциям искусственных хрусталиков пришли новые, что позволило резко сократить количество осложнений, которые сопровождали эту операцию.

Астигматизм — последствия удаления катаракты

Хочу напомнить, что одним из очень частых последствий большого разреза на глазу при «классической» операции удаления катаракты является так называемый астигматизм, то есть утрата идеальной сферичности оптических поверхностей глаза.

Это ведет к искажению формы предметов (как в кривом зеркале), что снижает остроту зрения. Большей частью астигматизм можно компенсировать специальными (так называемыми цилиндрическими) стеклами, однако это, как уже говорилось, связано с рядом неудобств.

Астигматизм может быть еще большей помехой для подбора мягкой контактной линзы; такая линза копирует форму передней поверхности глаза, а следовательно, копирует и ее искажения. И снова преимущества факоэмульсификации катаракты: резко сокращается вероятность возникновения послеоперационного астигматизма, а это значит, что можно пользоваться и очками и контактными линзами.

Легче проходит также вживление искусственного хрусталика, так как для его введения в стенке глаза приходится делать значительно меньший разрез, а, следовательно, во много раз уменьшаются операционная травма и риск осложнений. И, наконец, последнее. В тех случаях, когда катаракта сочетается с глаукомой, также может быть применена факоэмульсификация.

На заре истории великий Гиппократ сформулировал три требования, которым должен отвечать идеальный метод лечения в любой области медицины. Согласно этой классической формуле, лечение должно быть быстрым, полным, приятным (добавлю от себя: вероятно, имелся в виду не обязательно процесс лечения, а его итоги).

Как мы видели, последние достижения в области лечения катаракты подошли ближе к уровню Гиппократовых стандартов.

Академик М. КРАСНОВ

• Катаракта и близорукость: интервью с профессором Федоровым С.Н.
• Врачи восстановили британцу зрение с помощью стволовых клеток
• Цветотерапия: цвет способен на все
• Первая в мире мобильная установка для коррекции зрения
• Офтальмологи установили время работы за компьютером для школьников